01
呼吸機(jī)模式概述
接下(xià)來(lái)，我們将深入探討(tǎo)幾種常見(jiàn)的(de)呼吸機(jī)模式，包括持續正壓通(tōng)氣（CPAP）、雙水(shuǐ)平氣道(dào↕)正壓（BPAP）以及氣道(dào)壓力釋放(fàng)通(tōng)氣（APRV）。
▲ 持續正壓通(tōng)氣（CPAP）
CPAP的(de)核心特點是(shì)提供一(yī)個(gè)恒定的(de)氣道(dào)正壓支持，這(zhè)一(yī)功能(néng)與呼氣末正壓（PEE≤P）相(xiàng)似。在CPAP模式下(xià)，呼吸機(jī)不(bù)會(huì)主動引入周期性≥的(de)通(tōng)氣變化(huà)，也(yě)不(bù)會(huì)在患者自(zì)主呼吸之外(wài)提供額外(wài)的( de)壓力支持。所有(yǒu)呼吸動作(zuò)均由患者自(zì)主觸發完成。該模式廣泛應用(yòng)于治療♣睡(shuì)眠相(xiàng)關性呼吸障礙、心源性肺水(shuǐ)腫及肥胖低(dī)通(tōng)氣綜合征，也(yě)可(kě)輔助脫機(jī)拔管過程。
▲ 雙水(shuǐ)平氣道(dào)正壓（BPAP）
BPAP是(shì)一(yī)種常用(yòng)的(de)無創正壓通(tōng)氣（NPPV）模式，其主要(yào)特征在于可(kě)分(fēn)别預設吸氣相(xiàng)正壓↔（IPAP）和(hé)呼氣相(xiàng)正壓（EPAP）。潮氣量的(de)大(dà)小(xiǎo)與IPAP和(hé)EPAP之間(jiān)的(de)壓力差密 切相(xiàng)關。例如(rú)，在IPAP設定為(wèi)15cmH₂O、EPAP為(wèi)5βcmH₂O時(shí)，兩者之間(jiān)的(de)壓力差為(wèi)10cmH₂O，所産生(shēng)的(de)潮氣量會(huì)大(dà)于IPAP 10cm×H₂O與EPAP 5cmH₂O組合下(xià)的(de)結果。此外(wài)，大(dà)多(duō)數(shù)BPAP設備還(hái)支持設置備£用(yòng)呼吸頻(pín)率，以應對(duì)患者自(zì)主呼吸不(bù)足的(de)情況。
▲ 氣道(dào)壓力釋放(fàng)通(tōng)氣（APRV）
在APRV模式中，首先通(tōng)過較高(gāo)的(de)持續氣道(dào)正壓（即高(gāo)P階段）進行(xíng)長(cháng)時(shí)間(jiān)通(tōng)氣，随後迅速将氣♣道(dào)壓力降至較低(dī)水(shuǐ)平（即低(dī)P階段），并維持較短(duǎn)時(shí)間(jiān)（低(dī)T）。
高(gāo)P階段是(shì)APRV的(de)關鍵環節，在此期間(jiān)氣道(dào)壓力保持穩定，為(wèi)患者提供持續的(de)通(tōng✔)氣支持。當進入短(duǎn)暫的(de)低(dī)P階段時(shí)，系統會(huì)打開(kāi)APR閥門(mén)，使氣道↓(dào)壓力快(kuài)速下(xià)降，從(cóng)而實現(xiàn)氣體(tǐ)交換；而在此階段結束後，APR閥門(mén)關閉，重新建立功能(néng)殘氣量， 為(wèi)下(xià)一(yī)次通(tōng)氣做(zuò)好(hǎo)準備。
從(cóng)高(gāo)P向低(dī)P的(de)轉換有(yǒu)助于促進肺內(nèi)氣體(tǐ)排出，而從(cóng)低(dī)P向高(gāo)P的(de)切換則推動肺部充氣π。尤其值得(de)一(yī)提的(de)是(shì)，高(gāo)水(shuǐ)平的(de)持續正壓有(yǒu)助于最大(dà)限度地(dì)實現(xiàn)肺泡複∞張。這(zhè)種高(gāo)低(dī)壓力之間(jiān)的(de)差異稱為(wèi)驅動壓，對(duì)肺部的(de)充氣與排氣效率具有(yǒ©u)重要(yào)影(yǐng)響：驅動壓越大(dà)，氣體(tǐ)交換量越多(duō)；反之則越少(shǎo)。同時(shí)，潮氣量還(hái)受呼吸系統順應性的(de)影(yǐng)"響。
充氣與放(fàng)氣的(de)頻(pín)率由高(gāo)T和(hé)低(dī)T共同決定。例如(rú)，若将高(gāo)T設為(wèi)5.4秒(miǎo)、低(dī)T設為(wèi∞)0.6秒(miǎo)，則每個(gè)充氣-放(fàng)氣周期為(wèi)6秒(miǎo)，相(xiàn g)當于每分(fēn)鐘(zhōng)完成10次循環。盡管一(yī)些(xiē)研究建議(yì)通(tōng)過調整流速-時(shí)間(ji♦ān)波形來(lái)優化(huà)參數(shù)設置，但(dàn)更理(lǐ)想的(de)做(zuò)法是(shì)根據呼氣峰流速（PEFR）調整呼氣時(shí)間(jiān)，使其在達到(dπào)約75% PEFR時(shí)結束呼氣。
目前尚無明(míng)确證據表明(míng)APRV能(néng)顯著降低(dī)死亡率，但(dàn∏)與其他(tā)通(tōng)氣模式相(xiàng)比，它在改善多(duō)項臨床指标方面表現(xiàn)出一(y ī)定優勢。一(yī)項針對(duì)30例創傷後需機(jī)械通(tōng)氣患者的(de)随機(jī)對(duì)照(zhào)試←驗顯示，接受APRV治療的(de)患者機(jī)械通(tōng)氣時(shí)間(jiān)更短(duǎn)、ICU住院時(shí)間(jiān)更少(s£hǎo)，并且所需鎮靜(jìng)和(hé)肌松藥物(wù)劑量更低(dī)。雖然兩組間(jiān)死亡率無顯著差異，但(dà∑n)在另一(yī)項涉及148例ARDS患者的(de)試驗中，APRV不(bù)僅改善了(le)氧合狀态和<(hé)呼吸系統順應性，還(hái)降低(dī)了(le)平台壓，增加了(le)無呼吸機(jī)天數(shù)，并縮短(duǎn)了(le)ICU住院時(shí)間(jiān)。
這(zhè)些(xiē)研究提示APRV可(kě)能(néng)有(yǒu)助于減少(shǎo)機(jī)械通Ω(tōng)氣依賴并改善患者整體(tǐ)臨床結局。此外(wài)，有(yǒu)随機(jī)試驗證實APRV通(tōng)常會(huì)産生(shēng)較大(dà)的(de)潮氣量，∑往往超過12mL/kg理(lǐ)想體(tǐ)重。然而，關于如(rú)何最優實施該模式仍存在争議(yì)。部分(fēn)觀察性研究進一(yī)步發現(xiàn)，APRV可(kě)能(néng)有(yǒu)助于降低(dī)氣道(dào)峰壓、增強肺泡複張效果、改善肺重力依賴區(qū)的(de)通(tō∞ng)氣狀況并提升氧合能(néng)力，但(dàn)這(zhè)些(xiē)益處并非在所有(yǒu)情況下(xià)都(dōu)能(néngλ)觀察到(dào)。
APRV與IMPRV及雙水(shuǐ)平間(jiān)歇正壓通(tōng)氣具有(yǒu)一(yī)定相(xiàng)似性，均允許患者進行(xíng)自(zì)主呼吸，并通(tōng)過高★(gāo)低(dī)壓力之間(jiān)的(de)切換實現(xiàn)周期性充氣與排氣。不(bù)同之處在于，IMPRV的(de)充氣與排氣周期與患者自(zì)主呼吸同步，而≥雙水(shuǐ)平通(tōng)氣則在低(dī)壓力階段允許更多(duō)自(zì)主呼吸發生(shēng)，因為(wèi)其低(dī)T設定較長(chá☆ng)。此外(wài)，APRV在實施反比通(tōng)氣（IRV）時(shí)的(de)應用(yòng)更為(wèi)常見(jiàn)，相(xià→ng)較于雙水(shuǐ)平通(tōng)氣更具優勢。
至此，我們已完成對(duì)機(jī)械通(tōng)氣模式的(de)系列學習(xí)。自(zì)“重症技(jì)術(shù)之機(jī)械通(tōng)氣（十≥）”起，我們逐步介紹了(le)多(duō)種常用(yòng)通(tōng)氣模式，包括容量控制(zhì)通(tōng)氣、壓力控制(zhì)通(tōng)氣×、壓力支持通(tōng)氣，以及今天重點講解的(de)持續正壓通(tōng)氣、雙水(shuǐ)平氣道(♦dào)正壓和(hé)氣道(dào)壓力釋放(fàng)通(tōng)氣。
